杀死 1/3 女性的疾病,还在被低估

除自然死亡外,女性最可能因为什么而死亡?

很多人首先想到的都是乳腺癌、卵巢癌、子宫癌,这些传统上「只属于」女性的疾病。

但以上都不是,女性最大的杀手其实是心血管疾病。

顶级医学学术杂志《柳叶刀》近日发表了一项重要综述,给目前全球范围内的女性心血管疾病的诊治现状的评价是:

认识不足、研究不足、诊断不足、治疗不足。

杀死 1/3 女性的疾病,还在被低估

图片来源:《柳叶刀》

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心血管疾病成女性死亡首因

但女性患者都去哪了?

心血管疾病是心脏和血管疾患引起的疾病,包括冠心病、高血压、高血压性心脏病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心力衰竭以及心肌病等。

心血管疾病已然是导致女性死亡最主要的病因,2019 年约 1/3 的女性死于心血管疾病,因此离世的女性患者人数,是因乳腺癌离世人数的 12 倍!

中国从 1990~2016 年,心血管疾病患病人数由 4060 万增加至 9380 万,增幅2倍之多,其中女性所占比例为 52%。

与患病率和死亡构成占比增高同时存在的,是女性心血管疾病规范诊治率、预后改善程度均低于男性。

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图片来源:站酷海洛

在中国,一项历经 3 年,跨越 7 省囊括 47841 名受试者的大样本多中心研究显示:

 

与男性相比,更多的女性心血管患者没有得到规范的药物治疗,血脂、体重等相关风险控制程度显著差于男性。

英格兰和威尔士的一项队列研究,其结果更为遗憾,如果接受类于男性所受到的规范治疗,则在研究期间,估计有 8243 名女性的死亡是可以避免的。

性别差异,如马里亚纳海沟一般,存在于心血管疾病的诊断、治疗和预后中。

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图片来源:站酷海洛

不容忽视的女性心血管患病率,对应陷入瓶颈无法提升的诊治率,让人不禁疑惑,到底是什么漏掉了更多的女性心血管患者?

在临床工作中,有个现象,女性的就诊时间通常比男性晚 10 年,也就是说,在疾病刚开始,女性可能不会将初始症状视为器质性心脏病的表现,从而没有及时就医;

另一方面,对于以胸闷气促等非典型症状首次就医的女性患者,医生可能先入为主的考虑一些情绪心理因素,也因此不会在初始阶段更为严谨的评估是否存在心肌缺血。

甚至,在我们的日常搜索和媒体配图上,也都共促着这一点:

以「心脏病」「心血管疾病」为关键词进行搜索,发现国内外的搜索引擎上所匹配到的,几乎都是「男性主体」。

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图片来源:截图

是的,本该接受规范治疗的女性患者,不论是患者自己还是医生,可能都在疾病早期放低了警惕,那又为什么会这样?

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认识不足、研究不足、诊断不足和

治疗不足的女性心血管疾病

事实上,即使大家已经知道心血管疾病是全世界女性死亡的主要原因,但长期以来,在针对心血管的研究中,女性所占比例很低。

2020 年发布的一项回顾分析,统计 2010~2017 年 740 个心血管临床研究,发现参与研究对象包括 862652 例的成年人中,女性仅占 38.2%。

女性在心血管临床试验中代表性不足,直接导致衡量女性治疗安全性,和有效性的循证依据缺失。

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图片来源:站酷海洛

上层决策决定下层发展。

医生和患者,所接受到的心血管疾病教育,弱化甚至隐去了女性视角,可能是导致大多数的医疗保健提供者和患者,低估了女性心血管疾病风险的原因之一。

比如一项荟萃分析报告称,急性心肌梗塞后,两性最常出现的症状都是胸痛,但与男性相比,女性更可能伴随出现肩胛骨之间的疼痛、恶心、呕吐以及呼吸急促等。

然而,在具体的诊断环境中,医生倾向根据更典型的「胸痛」进行确诊,忽视了性别化的表现,直接说,就是女性病患的表现。

在明确的传统心血管疾病危险因素中,女性已拥有不同于男性的病理生理特点:

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1. 高血压:从 30~40 岁开始,女性的进行性血压升高比男性更快。高血压不仅是女性心血管疾病的导火索,同时也使得女性更容易出现左心室肥厚、舒张功能障碍、心力衰竭、动脉粥样硬化和慢性肾病;

2. 糖尿病:女性糖尿病患者发生冠心病的风险比同等条件下男性高 44%;

3. 血脂异常:胆固醇升高是女性心肌梗塞归因风险的主要因素,尤其总胆固醇和 LDL 浓度在围绝经期内会急剧上升;

4. 肥胖:体重对女性的影响更为明显,男性肥胖患者心血管风险 46%,女性为 64%;

5. 饮食:女性日常饮食中高碳高糖趋势胜于男性,含糖饮料使用率高过男性,然而一旦确诊了 心血管疾病,女性比男性更有可能遵循健康饮食;

6. 久坐:久坐行为与心血管疾病风险增加有关,而女孩比男孩更容易久坐不动,缺乏运动;

7. 烟草使用:在全球范围内,女性吸烟人数正在增加,且女性吸烟导致心血管疾病风险比男性高 25%。

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除此之外,一系列生物学变异和遗传差异也会导致女性特有的危险因素。

内源性和外源性的雌激素,通过对内皮细胞、血管平滑肌细胞、心肌细胞和成纤维细胞产生影响,使得女性拥有特定性别的发病机制。

女性心血管疾病的特点,既来自于男性与女性不同的遗传背景,基于性别、解剖和生理差异,也与社会、心理、文化或经济等因素不同有关。

比如,与男性相比,患有缺血性心脏病的女性,接受规范治疗的可能性较小,而在患有急性心肌梗塞时,她们接受再灌注的可能性较小。

心肌梗死登记显示,与男性相比,女性更可能因再灌注延迟而导致更高的死亡率,女性急性心肌梗塞患者由男性急诊医生治疗的死亡率,高于由女性医生。

同时,接受心脏移植的女性比男性少,尽管女性更频繁地进行心脏器官捐赠。

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图片来源:站酷海洛

女性也更容易受到社会压力和逆境的影响,更易患急慢性心理障碍,如抑郁症、创伤后应激障碍等,这会增加缺血性心脏病发生风险。

有数据报道,负性心理情绪使女性患病风险增加 22%。

在某些地区,女性传统的角色和责任仍然存在,女性通常被认为是家务承担者和儿童的照料者,而男性则是医疗保健的决策者女性可能因为负有照料责任,而失去尽早就医或寻求最佳医疗条件的机会。

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正如在《柳叶刀》的综述报告中,研究者用了四个「不足(under)」来说明目前全球范围内,对女性心血管疾病的诊断和治疗现状——认识不足、研究不足、诊断不足、治疗不足。

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对性别的忽视不止于此

在医学上,在生物医学研究中,女性和非人类的雌性哺乳动物一直受到轻视。

临床医生对疾病的诊断、治疗和预防的了解主要来自对雄性细胞、雄性小鼠和男性的研究。

从历史上看,出于多种原因,包括所谓的妇女及其后代的安全,育龄妇女被排除在临床试验之外。

因此,医学研究和护理一直集中在男性生理学上,假设是雄性和雌性细胞和动物在生物学上是相同的,循证医学的定义主要是在男性中进行的临床试验。

这种研究的大前提是——将男性和女性视为生物学上的「等同体」,认为基于男性的结果适用于女性。

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直到 20 世纪晚期,生物医学研究和医疗实践还存在着被普遍接受的「男性标准」,以及针对这种标准的保护主义。

同样,在人类生理学、解剖学或药理学的课程中,也充斥着对「标准的 70 公斤男性」的提及。

基于性别的生物学和医学领域,通常被视为一个专业的兴趣领域,而不是医学研究的核心。

也忽略了在诸如流行病学、病理生理学、临床表现、心理影响、疾病进展的各个领域里,和对治疗的反应方面都存在着性别的差异。

这在心血管疾病中,可能体现在女性接受的循证治疗较少、较高的心肌梗塞死亡率、接受更少的心脏移植,但却是更频繁的捐赠者。

而在缺血性脑卒中,又体现在女性经常治疗不足、由于年老而导致预后较差、更高的致残率、及中风后抑郁状态和社会孤立;

在阿尔兹海默症中,也发现由于女性在语言记忆测试中表现较好,而经常延误或漏诊,导致疾病护理负担加重;

在慢性肾病中,又表现为女性接受更少的肾移植、接受较少的动静脉瘘、潜在的透析过量或服用大量促红细胞生成素刺激剂。

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同样的,医学研究和诊治中,对性别特异性的忽视,也没有放过男性。

比如与女性相比,男性在社会上习惯于忽视疼痛和疾病,导致卫生服务的利用普遍不足,参与例行检查的可能性较低,因此,男性的住院率高于女性。

再比如骨质疏松症,由于总是和性激素变化挂钩,因此直到过去十年,骨质疏松症的诊断都是基于女性制定的骨矿物质密度规范,导致男性骨质疏松症被低估、未确诊和治疗不足。

国内相关流行病学调查显示,60~70 岁人群中,男性骨质疏松性椎体骨折患病率明显高于女性,而男性骨质疏松的致残率和致死率均高于女性。

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因为对某一个性别的笃信,而忽略了另一半人口的对应状况、或因为对性别特异性本身的忽略,而造成了健康的不平等——

但在疾病的病因、发病率、诊断甚至是治疗上,一个轻微的忽略,落在具体的人身上,不啻于一场灾难。

我们需要的,不是特意关注某一个性别,而是不忽视任何一个性别。

这都呼唤着一种更具性别化的研究、诊治视角。

本文合作专家

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封面图来源:站酷海洛

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