| 姓 名 | 指导教师 | ||
| 学 号 | 专 业 | ||
| 请假时间：共 天
自 年 月 日至 年 月 日 |
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| 请假事由：
研究生签字： 年 月 日 |
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| 导师对请假事由是否属实，是否同意请假的意见：
导师签字： 年 月 日 |
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| 学院主管院长意见：
主管院长签字（盖章）： 年 月 日 |
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| 研究生院意见：
年 月 日 |
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