()хх字第хх号
根据хх省хх市户籍管理机关档案记载(或根据实地调查)，兹证明ххх，(男或女，хх年х月х日出生)现户籍地在中国хх省хх市(县)хх路хх号，其住所与户籍地一致(或在中国хх省хх市хх路хх号)。
中华人民共和国хх省хх市(县)公证处
公证员(签名)
хх年х月х日
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