范本一
兹委托 (身份证号码： )以本单位(本人)名义代表本单位(本人)办理药品经营许可申请的相关事宜，包括申请材料的递交、相关文书和许可证的签收等，上述行为所产生的法律后果由本单位(本人)承担。
本次授权期限至本次许可申请事项办结时止。
受托人(代理人)签名：
受托人(代理人)身份证复印件粘贴处：
委托单位(签章)
委托人(签名)
年 月 日
范本二
XX省食品药品监督管理局:
兹委托﹍﹍﹍同志(身份证号码:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍)负责办理﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍工作(事宜),请予以办理。由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵单位无关。
特此申明。
授权有限期:﹍﹍年﹍月﹍日– ﹍﹍年﹍月﹍日
委托人(亲笔签字)：
身份证号：
受托人(亲笔签字)：
身份证号：
单位名称: 公章
﹍﹍年﹍月﹍日
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