庙行中心校校内学生意外伤害事故责任书
为了预防和减少我校学生意外伤害事故的发生，保障学生健康成长，根据教育部《学生伤害事故处理办法》、《上海市中小学校学生伤害事故处理条例》的精神，结合我校的实际，签定本责任书。
一、条线领导要对以下行为和情况进行调查研究，发现问题及时整改
1、 课间学生追逐、打闹；
2、 学生自行到校活动或者放学后滞留学校活动；
3、 体育活动中不慎碰撞、摔倒；
4、 学校使用的教育教学和生活设施、设备不符合国家和本市的安全标准；
5、 学校的场地、房屋和设备等维护、管理不当；
6、 学校组织教育教学活动未采取必要的安全防护措施或未进行必要的安全教育；
7、 实验操作不当；
8、 极个别教师体罚或变相体罚学生等。
二、发生事故及时启动校内伤害事故应急预案，按如下报告制度及程序执行。
（一） 事发阶段的有关工作和注意事项。
1、 以最快的速度把受伤学生送往医院救治。（就近、区级以上医院、保留车票或发票。）
2、 及时通知家长。
3、 报告。（一般事故三天内书面报区青保办、镇青保办；重大事故立即报教育局、区青保办，可先口头后书面，同时向有关保险公司报出险。）
4、 重特大事故（学生死亡）发生后，学校必须在12小时内写出事故书面报告，逐级上报。
5、 报告内容：事故发生的时间、地点、伤亡人数，事故简要经过，事故发生原因的初步判断，事故发生区已采取的措施和事故控制情况以及报告人、报告单位、伤亡人数发生变化后，还应及时进行补报。
6、调查取证。（被调查人是未成年人要有班主任或监护人在场并且签名；调查人员应2名，记录内容要实事求是，不诱导；记录用钢笔或水笔）
（二） 事故处理阶段的原则和注意事项。
1、 依法调解原则：
根据学生事故处理条例的有关条款规定接待学生家长，注意不要信口开河、随心所欲，掌握合法、合理、合情、有情操作的分寸。
2、 一次性解决原则：
学生事故的善后处理不解决住房、户口、开学和工作；一个事故一次解决，不留尾巴；不搞分段解决；如家长不同意可提醒家长依法保护自己的合法权益。
（三） 事故处理结尾阶段的工作和注意事项
1、 起草《协议书》。
《协议书》要写清协议双方的身份；学生事故的简要经过，包括事发时间、地点；双方达成的协议；双方签名等内容。
2、 给付补偿金。
数额小的可支付现金，金额较大的用现金支票支付；不论金额大小，家长均要出具收条。
3、 理赔。
不论是平保还是人保，均需提供下列材料；
（1）《协议书》复印件；
（2）病历卡复印件；
（3）医药费发票原件和复印件；
（4）凭上述材料到区青保办填写的《校方责任险赔付意向书》，并由区青保办盖章；
（5）学校帐号
（6）平保理赔地址：
（四）本责任书发生有效期限：从 年 月 日 到 年 月 日。
负责人： 责任人签名：
年 月 日
庙行中心校
类似格式，内容当然是自己修改了。