中医门诊申请书范文

一、敏感词依据
　　《医疗机构管理条例》及其实施细则等。
　　二、受理范围
　　个人和单位申请开办门诊部（含专科门诊部）。
　　三、申请设置医疗机构程序
　　1、到拟开办地的区卫生局提交设置申请书。
　　2、区卫生局受理后，30日内对经审查符合条件的申请核
发《医疗机构设置批准书》，并交一份申报材料和《医疗机构设置批准书》报备市卫生局（医政处、中医类交中医处、基层卫生类交敏感词）。
　　3、市卫生局有权在按到备案报告30日内纠正或撤消区卫生局作出的不符合相应条件和程序的《医疗机构设置批准书》。
　　四、申请设置医疗机构应提交下列材料：
　　1、设置医疗机构申请书；
　　2、可行敏感词分析报告；
　　3、选址报告和建筑设计平面图；
　　注：可行敏感词分析报告应包括申请单位名称、基本情况，申请人敏感词名、年龄、专业履历、身份证明；所在地周围人口、经济和社会发展等概况；所在地医疗机构分布情况及医疗服务需求分析；拟设门诊部名称、选址、功能、任务、服务半径；拟设门诊部的服务方式、时间、诊疗科目和床位；拟设门诊部的组织结构、人员、仪器、设备配备；拟设门诊部的污水、污物处理方案；拟设门诊部的上下水道、消防设施情况；拟设门诊部与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；资金来源、投资方式、投资总额、注册资本；拟设门诊部五年内成本效益预测分析；申请设置单位或设置人的资信证明。
选址报告应包括选址的依据；选址所在地的环境和公用设施情况；占地和建筑面积。
附：医务人员的聘用意向书、原执业注册机构拟同意意见及相关资格证书。合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书及平面图。
　　五、取得《医疗机构设置批准书》者，应根据《医疗机构（门
诊部）准入标准》进行筹建，筹建工作完成后，向区卫生局申请执业登记。
　　六、不适合发表内容
　　七、申请执业登记应提交下列材料：
　　1、医疗机构筹建情况的自查报告；
　　2、《医疗机构申请执业登记注册书》；
　　3、《医疗机构设置批准书》（复印件）；
　　4、用房产权证明或使用证明；
　　5、科室布局建筑设计平面图；
　　6、验资证明、资产评估报告；

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