中医门诊申请书范文

一、敏感词依据
  《医疗机构管理条例》及其实施细则等。
  二、受理范围
  个人和单位申请开办门诊部(含专科门诊部)。
  三、申请设置医疗机构程序
  1、到拟开办地的区卫生局提交设置申请书。
  2、区卫生局受理后,30日内对经审查符合条件的申请核
发《医疗机构设置批准书》,并交一份申报材料和《医疗机构设置批准书》报备市卫生局(医政处、中医类交中医处、基层卫生类交 敏 感 词)。
  3、 市卫生局有权在按到备案报告30日内纠正或撤消区卫生局作出的不符合相应条件和程序的《医疗机构设置批准书》。
  四、申请设置医疗机构应提交下列材料:
  1、设置医疗机构申请书;
  2、可行敏感词分析报告;
  3、选址报告和建筑设计平面图;
  注:可行敏感词分析报告应包括申请单位名称、基本情况,申请人敏感词名、年龄、专业履历、身份证明;所在地周围人口、经济和社会发展等概况;所在地医疗机构分布情况及医疗服务需求分析;拟设门诊部名称、选址、功能、任务、服务半径;拟设门诊部的服务方式、时间、诊疗科目和床位;拟设门诊部的组织结构、人员、仪器、设备配备;拟设门诊部的污水、污物处理方案;拟设门诊部的上下水道、消防设施情况;拟设门诊部与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响;资金来源、投资方式、投资总额、注册资本;拟设门诊部五年内成本效益预测分析;申请设置单位或设置人的资信证明。
选址报告应包括选址的依据;选址所在地的环境和公用设施情况;占地和建筑面积。
附:医务人员的聘用意向书、原执业注册机构拟同意意见及相关资格证书。合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书及平面图。
  五、取得《医疗机构设置批准书》者,应根据《医疗机构(门
诊部)准入标准》进行筹建,筹建工作完成后,向区卫生局申请执业登记。
  六、不适合发表内容
  七、申请执业登记应提交下列材料:
  1、医疗机构筹建情况的自查报告;
  2、《医疗机构申请执业登记注册书》;
  3、《医疗机构设置批准书》(复印件);
  4、 用房产权证明或使用证明;
  5、科室布局建筑设计平面图;
  6、验资证明、资产评估报告;

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