根据自己的情况进行修改吧，大致就是这样的。
补课申请
学校领导：
我是本校XXXX班学生XXX，因为学习基础不怎么好，这一年多来我已经尽了最大的努力在认真、刻苦地学习，想把基础打好，提高学习成绩，追上班上的其他同学。老师和同学们也给予我很大很多的关心和帮助，我自己也觉得学习有了明显的进步了，也找到了一些学习的方法和提高成绩的途径，但学习效果还不是那么理想，离老师的要求和我自己的希望还有很大的距离。为此，家长、老师、同学和我自己都很着急，却就是找不到更有效的解决办法。现在，学校里可以补课了，我们都很高兴，经过反复思考、协商，我要求参加学校组织的补课学习，这完全是我自己自愿的，家长也同意。在补课期间，往返学校途中的安全问题由我自己负责，无论发生什么意外都与学校无关。补课期间我一定像平时一样认真遵守学校纪律和有关的规章制度，服从学校的安排，做好自己该做的一切事情，不做任何不该做、不能做的事情，刻苦努力学习，争取更大进步。特此申请，请学校领导批准为盼！
此致：
XX班学生XXX
年 月 日
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