1、企业详细名称：地址：电话：2、经济类型：国民经济行业：隶属关系：直接主管部门：3、事故发生时间：年月日班时分4、事故地点：5、事故类别：6、事故原因：其中直接原因：7、事故严重级别：8、伤亡人员情况：姓名性别年龄用工形式工种级别本工种工龄安全教育情况伤害部位伤害程度损失工作日伤亡者死亡原因9、本次事故损失工作日总数：10、本次事故经济损失（元）；其中直接经济损失（元）；11、事故详细经过；12、事故原因分析；13、预防事故重复发生的措施；14、事故责任分析和责任者处理意见；15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料）负责人：16、参加调查人员；制表人：填表日期：年月日
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