先由委托人填写（姓名、年龄、性别、地址等个人信息）；再有受委托人填写信息及与委托人关系；
现由某某（受委托人姓名）在委托人的手术及术后治疗过程中全权负责。
委托人：签字
受委托人：签字
年 月 日
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现由某某（受委托人姓名）在委托人的手术及术后治疗过程中全权负责。
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