工伤事故调查报告 工作技能+注意=安全
填报时间: 年 月 日 *本表于工伤当日填好后交安全主任
现况调查﹕(本栏由事故部门详细真实的填写)
伤者姓名 男?
女? 年龄
工龄
工
号 工作部门
伤害时间 年 月 日
时 分 担任
工作 事害
地点 事故原因 自伤? 他伤?
1.伤者当时使用何种设备或工具从事何种工作﹕
a.设备名称﹕ b.工具名称﹕ c.工作内容﹕
2.事故经过描述.
3.伤者或其它人有何不安全的行为? ?在运动中或危险设备上工作 ?其它(请注明)
?未经许可擅自操作机械或工作 ?不安全的装卸、放置、混合、化合
?有意识的使用缺陷工具或设备 ?不安全的使用工具或设备或以手代工具
?工作速度不安全 (太快、太慢、跑、跳、抛掷工具等) ?分心、困扰、粗心、惊吓、嘻闹
?安全装置失效(拆除、调整不当、未使用等) ?不愿使用人体防护设备
?不必要的暴露在危险环境中,采取不安全的位置或姿势工作
4.有何物的不安全状况？
?机械维护不善(未维护,维护不充分或被他人拿掉) ?未供给防护设备 ?不安全的工艺流程或步骤
?机械(工具)或厂房情况不良(磨损、破裂、腐蚀等) ?照明不善(太强、太弱、闪光等) ?不安全的布置或整顿
?通风不良(未通风、不充分或分布不当) ?不安全的设计或安装及构造
?其它(请注明)
5.为防止同样事故的重复发生,计划采取的措施：
6.实施的时间：
7.经医生初步诊断后 ?回家 ?送 治疗 ?估计工伤请 天
8.主管对此工伤的意见：
部门经理： 主管： 组长：
伤害分析(本栏由事故调查人员填写)
1.?按工伤事故办理 ?无法按工作事故办理 理由：
2.原因分析：
不安全的动作( ) 不安全的作业情况( ) 不可抗力的灾害( )
3.防范措施建议：
核准： 日期： 事故调查员： 日期：
