以下是格式——
网吧年审申请表
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县（区）级公安机关主管部门初审意见：
审核人签名：（签 章）
年 月 日 地级市公安机关主管部门审核意见：
审核人签名：（签 章）
年 月 日
备注
潮公网监审字（ ）第 号
年 月 日
填表人： 年 月 日
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