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委托书
委托人：姓名 （身份证号码： ）
被委托人：姓名（身份证号码： ）
本人（姓名）为中华人民共和国**省** 市**乡** 村村民，依法享有选举权。现因**事不能亲自参加将于**年** 月**日举行的 选举，特委托（姓名）代替本人参加本次选举。被委托人在本次选举中的一切行为，均由本人承担法律责任。
本次委托的期限仅为**年** 月**日，并且仅限于选举事项，其它时间和其他事项无效。
委托人：（亲笔签字）
被委托人：（亲笔签字）
委托日期：
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