申请卫生许可证保证书

食品卫生许可证申请书（餐饮业）申请单位: (公章) 申请日期: X X X 卫生局制申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积（m2）竣工验收认可证书原卫生许可证号申请许可项目: 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√” ）□1、卫生许可证申请表（表样区卫生监督机构提供）；□2、原许可证正本、副本及工商营业执照复印件（工商部门名称预约核准书复印件）；□3、生产经营场所、场地平面布局图及生产工艺流程图；□4、基础卫生设施情况（在卫生许可申请书相应栏目如实选择）；□5、卫生管理体系（从业人员及管理人员数达10人及以上的提供）和制度（可由卫生监督机构提供）；□6、主要食品原料采购索取卫生检验报告等证明材料□7、食品从业人员健康查体及卫生知识培训情况一览表（由卫生监督单位根据从业人员查体及培训情况提供）；□8、企业负责人及专（兼）职食品卫生管理员的培训证明（监督机构根据培训情况出具）；□9、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）；□10、房屋所有权或租赁证明、集体土地用房单位证明；□11、食品卫生监督量化分级评分表（由区卫生监督机构出具）；□12、卫生监督机构卫生审查意见书（由区卫生监督机构出具）；□13、食具、饮具、食品用工具监测报告书、就餐场所空气质量、微小气候监测报告书（由经省以上卫生行政部门认定具有资质的检验机构提供）;□14、卫生行政部门要求申报的其他资料。卫生设施：1、消毒设施（消毒车、消毒柜、蒸锅、消毒液、紫外线消毒灯）2、更衣设施（更衣室，<配备紫外线消毒灯>更衣橱）3、盥洗设施（自来水龙头、洗手池、洗碗池、消毒池等）4、采光设施（玻璃等自然通光口）5、照明设施（厨房应配备双层防水照明灯；其他照明设施）6、通风设施（自然通风口和机械通风、换气设备）7、防腐设施（冰箱、冰柜、冷库等）8、防尘设施（门、窗、屋顶密闭完好）9、防蝇设施（纱门、纱窗）10、防鼠设施（库房门口不低于60cm挡鼠板，院子建2-3处毒饵站，操作间放粘鼠板，下水道、地沟铺设直径不大于0.6cm防鼠网）11、污水排放设施（有下水道并且通畅）12、存放垃圾和废弃物设施（带翻盖垃圾箱、垃圾桶等）其他需说明的问题：申请单位保证书办理卫生许可所需提交材料，承办人员已按法律法规要求一次性告知，我单位将按要求如实提供所需资料，其内容均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人或负责人（签字）年月日年月日主管部门意见：（公章）年月日卫生监督机构意见：负责人（签字）：年月日卫生行政部门意见：负责人（签字）：年月日审批许可项目：（公章）年月日发证日期及编号：发证日期：年月日编号：鲁卫食证字（）第号有效期限年月日至年月日填写说明 1、本申请书由申请人填写后交指定卫生监督机构。2、本申请书填写文字要求简练、清楚，不得涂改，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。5、每份资料按申请书内所附资料栏内顺序排列，装订成册。6、本申请书一式二份，均用A4纸打印或复印，字体为宋体小四号字。

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