人民调解协议书
调( )第 号
调解主持人： 记录人：
当事人(申请人、被申请人)及其代表人、代理人基本情况：
(姓名、性别、年龄、民族、文化程度、籍贯、住址、职业、身份证件号码、联系电话等) 上列当事人于 年 月 日发生 争议， 于 年 月 日请求我委调解，我委于 年 月 日组织各方当事人及参加人进行调解，各方当事人认同的纠纷争议简要事实、争议事项、各方责任情况如下： 经调解，各方当事人自愿达成以下协议条款：
本协议内容是各方当事人达成合意的真实意思表示，具有民事合同效力，受法律保护，由各方当事人在本协议书上签名或盖指印、加盖印章时生效。
当事人应当按照协议条款自觉及时履行各自的义务，不得擅自反悔、变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
各方当事人可以自本调解协议生效之日起30日内共同向人民法院申请司法确认，依法确认本调解协议的效力。双方授权任何一方均可以双方名义向人民法院申请司法确认。
本协议生效后可能引起的民事诉讼由签订地基层人民法院管辖，法律另有规定的按照其规定。调解中有关证据、调查笔录等材料保存于本次调解案卷中。
本协议书一式 份，正本由本人民调解委员会存档，各方当事人各执1份，抄送 备案各1份，各份文本效力相同。
当事人及参加人：
在场人、见证人：
调 解 员： 人民调解委员会（公章）
调解地点： 调解时间： 年 月 日