意外保险申请书范文

意外身故保险金的申请被保险人身故,由身故保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:1、保单正本2、单位出具的意外事故证明(盖章)3、被保险人及受益人户籍证明及身份证明;4、有权部门出具的意外伤害事故证明;5、公安部门、县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书;6、如被保险人因意外事故宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;7、被保险人户籍注销证明;8、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料;9、受益人工行活期存折复印件意外残疾保险金的申请被保险人残疾的,由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金: 1、保险单及投保单位证明;2、被保险人户籍证明及身份证明;3、有权部门出具的意外伤害事故证明;4、县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书(提交残疾申请后由保险公司确定医疗机构)。5、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。意外医疗理赔所需材料1、保单正本2、单位出具的意外事故证明(盖章)3、被保险人身份证复印件,被保险人中国工商银行存折复印件(有被保险人姓名、帐号一页,理赔款划帐用)。建设银行,农业银行,中国银行也可以。4、填写理赔申请书,被保险人签字。5、交通事故需提供交通部门出具的证明或责任认定书。6、医疗单据:★诊断证明。如索赔案件较复杂时需提供病历(病历复印件加盖医院章也可)★门急诊收据、住院收据(急诊需加盖急诊章,收据上有医院所在地财政局监制票据章标志且加盖医院章的为有效收据)。★住院费用清单及明细,门诊用药处方★如果单次检查或者化验、治疗所花费的金额较大(300元以上),最好能提供检查报告单、化验报告单、治疗费明细等希望能帮助你还有一个:*** XX 项目部 2002 年7 月27 日 XX1 号公寓 机械伤害 轻伤 左手大拇指 : 姓 名 性别 年龄 身份证号码 籍 贯 安全教育 安全技术交底 文化程度 有 有 小学 2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右,伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时,从K/⑧轴处翻越过去,人体翻过大梁脚踩到地面,支梁的钢管架扣件断裂,导致二排钢筋下滑,二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指,杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手,事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。 经过长达1 个月的治疗,病情恢复良好;2002 年9 月9 日,***发现自己的手指有异常现象发生,项目部管理人员带***到医院检查,检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净,导致伤口内部发炎,经过医生第二次处理,病情好转。 目前伤情恢复良好并已医疗终结出院,伤者提出要求协商解决。 1、从事故现场发现,支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑,造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。 2、班组在架设大梁的支架时,大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组 用单扣件加固,是此事故的原因之一。 3、从事故发生经过来看,项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责,是此事故发生的原因之一。 主要写明:发生工伤的什么时间、地点,工作内容、什么时间建立的劳动关系,什么时间、单位进行的工伤认定,伤残处理与等级,提出相应的工伤待遇
请见证人签名
提交工伤报告日期

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