尊敬的社区居民:您好!我们是社区党群服务中心的工作人员，为了更好的了解社区老年人的就餐问题，优化社区老年人的用餐渠道，社区特开展此次老年人就餐问题的问卷调查。此次调查所有资料仅用于需求分析和服务设计，不会对外泄露，请您放心填写。在此感谢您对此次调研的大力支持！
（请按照您的实际情况和问卷要求在所属选项上打“√”，谢谢！）
南天社区党群服务中心
一、居民基本信息
姓名:
出生年月：
性别
男
女
联系方式：
居住地址：
1、您目前与谁居住在一起【多选】
A、子女
B、老伴
C、保姆及其他人
D、独自居住
E、其他
2、您目前的身体健康状况【多选】（ ）
A、无以下疾病
B、高血压
C、糖尿病
D、高血脂
E、痛风
F、其他
3、您现时的身体情况是【单选】（ ）
A可自理
B半照顾（不能煮饭或行动不便）
C全照顾（卧床）
4、您目前主要如何解决就餐问题【多选】（ ）
A、子女煮饭
B、保姆或其他人煮饭
C、老伴做饭或者自己做饭
D、外面就餐
5、在解决就餐问题方面需要社区提供怎样的服务【单选】（ ）
A、自己解决就好
B、社区推荐
C、其他
6、如果有放心安全的老人食堂，您是否有意向报名参加【单选】（ ）
A、有
B、没有
C、考虑一下
7、不愿意前往就餐的原因?【多选】（ ）
A、自己或家人可以煮饭
B、担心食堂卫生
C、担心饭菜不和胃口
D、担心价格过高
E、其他
8、您的家人是否支持您到社区长者食堂订餐和用餐?【单选】（ ）
A、支持
B、不支持
9、您选择的订餐方式【多选】（ ）
A、电话订餐
B、现场订餐
C、微信订餐
D、订餐小程序
10、若社区开设长者食堂，您希望用餐的方式?【多选】 （ ）
A、与朋辈用餐点就餐
B、自提在家用餐
C、需送餐上门
11、食堂提供两荤一素，您能接受的餐费价格区间是:【多选】（ ）
A、10-15元/每餐
B、16-20元/每餐
C、其他（您可接受的价格区间为 ）
12、除膳食提供外，你期望长者食堂提供哪些服务?【多选】（ ）
A、健康咨询、讲座
B、节日聚餐
C、其他康娱活动（请注明）
13、如果现在有一个属于老年人的微老站，您希望在那里可以做些什么?【多选】（ ）
A、看电影
B、喝茶聊天
C、打牌
D、健身
E、读书读报
14、微老站实行会员制，有会员形式的收费项目，如果项目及收费可以接受，您是否接受这种形式?【单选】（ ）
A、能
B、不能
15、您对社区建设长者食堂有什么建议或意见?
感谢您参与我们此次的调研，我们将严格遵守保密原则，对您的个人信息不会外漏，再次祝您身体健康，生活愉快！
